Leczenie endoskopowe

Leczenie endoskopowe raka pęcherza moczowego: TURBt i metody laserowe

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów układu moczowego, a jego leczenie zależy od stopnia zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM. W przypadku raka nienaciekającego mięśniówki (NMIBC – non-muscle invasive bladder cancer), obejmującego stadia Ta oraz T1 , podstawową metodą terapeutyczną jest leczenie endoskopowe. Najczęściej stosowanym zabiegiem jest przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURBT – transurethral resection of bladder tumor), która może być wykonana w technice monopolarnej lub bipolarnej. Alternatywą są nowoczesne metody laserowe, które zyskują na popularności dzięki swojej precyzji i mniejszej inwazyjności. Poniżej informacje o metodach, ich technikę, wskazania oraz zalety i ograniczenia.

Zasady leczenia endoskopowego

Leczenie endoskopowe ma na celu usunięcie zmian nowotworowych widocznych w pęcherzu moczowym bez konieczności usunięcia pęcherza moczowego na drodze operacyjnej. Zabiegi endoskopowe wykonywane są przez cewkę moczową za pomocą resektoskopu – cienkiego instrumentu wyposażonego w kamerę, źródło światła i narzędzia tnące lub koagulujące. Procedura ta jest zarówno diagnostyczna (umożliwia pobranie materiału do badania histopatologicznego), jak i terapeutyczna (usuwa guzy). Po TURBT niekiedy stosuje się dodatkowe leczenie adjuwantowe, np. wlewki dopęcherzowe z BCG lub chemioterapeutykami tuż po zabiegu (mitomycyna-C), aby zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Na czym polega leczenie endoskopowe - film

TURBT monopolarny

W monopolarnym TURBT wykorzystuje się prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości, który przepływa przez elektrodę resektoskopu, tkanki pacjenta i elektrodę neutralną umieszczoną na skórze (np. na udzie). Guz jest wycinany warstwa po warstwie lub w 1 kawałku za pomocą pętli tnącej, a jednocześnie koaguluje się naczynia krwionośne, aby zminimalizować krwawienie. Pęcherz wypełnia się płynem niezawierającym elektrolitów, który nie przewodzi prądu i umożliwia działanie elektrody.

Zalety i wady poszczególnych metod

Zalety:

  • Powszechna dostępność i długa historia stosowania – metoda dobrze opanowana przez urologów.
  • Skuteczność w usuwaniu guzów powierzchownych (Ta) i tych naciekających podścielisko (T1).
  • Możliwość pobrania materiału do dokładnej oceny histopatologicznej.

Wady:

  • Ryzyko zespołu TUR (TUR syndrome): Absorpcja płynu irygacyjnego do krwiobiegu może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych (np. hiponatremii), szczególnie przy długich zabiegach lub dużych guzach.
  • Większe ryzyko krwawienia w porównaniu z metodami bipolarnymi.
  • Możliwość uszkodzenia termicznego sąsiednich tkanek.

Zalety:

  • Bezpieczeństwo: Brak ryzyka zespołu TUR dzięki zastosowaniu soli fizjologicznej, co czyni metodę odpowiednią dla pacjentów z chorobami serca lub nerek.
  • Lepsza hemostaza – mniejsze krwawienie śródoperacyjne i pooperacyjne.
  • Mniejsze uszkodzenie termiczne tkanek, co poprawia jakość materiału biopsyjnego.

Wady:

  • Wyższy koszt sprzętu i konieczność specjalistycznego resektoskopu.
  • Nieco dłuższy czas uczenia się dla chirurgów przyzwyczajonych do techniki monopolarnej.

Zalety:

  • Minimalne krwawienie: Lasery koagulują naczynia w trakcie cięcia, co redukuje ryzyko krwotoku – szczególnie korzystne u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.
  • Mniejszy uraz tkanek: Precyzja lasera zmniejsza uszkodzenie zdrowej śluzówki.
  • Ambulatoryjność: W przypadku małych guzów zabieg może być wykonany w trybie jednodniowym.

Wady:

  • Wysoki koszt sprzętu
  • Mniejsza skuteczność w dużych guzach (>3 cm), gdzie TURBT pozostaje preferowaną metodą.

Endskopowe leczenie guzów pęcherza

oczami urologa

TURBT bipolarny

W bipolarnym TURBT prąd elektryczny przepływa między dwoma biegunami elektrody resektoskopu, bez konieczności użycia zewnętrznej elektrody neutralnej. Pęcherz wypełnia się roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl), który jest bezpieczny dla organizmu i przewodzi prąd. Mechanizm cięcia i koagulacji jest podobny do monopolarnego, ale bardziej kontrolowany dzięki lokalnemu przepływowi energii.

Metody laserowe

Metody laserowe w leczeniu endoskopowym raka pęcherza moczowego są alternatywą dla TURBT, szczególnie w przypadku małych guzów lub nawrotów. Wykorzystują energię świetlną do waporyzacji (odparowania) lub enukleacji (wyłuszczenia) tkanki nowotworowej.

.

Technika

Zabieg wykonuje się przez cewkę moczową za pomocą cystoskopu z włóknem laserowym. W zależności od typu lasera:

Waporyzacja: Tkanka nowotworowa jest odparowywana warstwa po warstwie, co minimalizuje krwawienie, ale nie dostarcza materiału do histopatologii.

Enukleacja: Guz jest wyłuszczany w całości lub w dużych fragmentach, co umożliwia ocenę histopatologiczną (np. w HoLEBT).

Wskazania i postępowanie pooperacyjne

Wskazania i postępowanie pooperacyjne

Leczenie endoskopowe jest wskazane głównie w NMIBC (Ta, T1) , ale w przypadku stwierdzenia naciekania mięśniówki (T2 lub więcej) konieczne jest rozważenie cystektomii radykalnej. Po TURBT lub zabiegu laserowym pacjent zwykle wymaga:

Cewnikowania przez 1-7 dni, w zależności od rozległości resekcji.

Wlewek dopęcherzowych (BCG lub mitomycyna-C)

Kontroli cystoskopowej co 3-12 miesięcy aby monitorować ewentualne nawroty.

Re-TURBt czyli powtórnego zabiegu, celem usunięcia resztkowych komórek guza

Powikłania

  • Krwawienie i krwiomocz
  • Perforacja pęcherza (rzadkie, <1%) - niekiedy wymagają leczenia operacyjnego i otwarcia jamy brzusznej
  • Infekcje dróg moczowych.
  • Zwężenie cewki moczowej (długoterminowo).

Metody bipolarne i laserowe znacząco zmniejszają ryzyko tych powikłań dzięki lepszej hemostazie i mniejszej traumatyzacji tkane

Podsumowanie

Leczenie endoskopowe raka pęcherza moczowego, w tym TURBT monopolarny, bipolarny oraz metody laserowe, stanowi podstawę terapii NMIBC. TURBT monopolarny pozostaje najczęściej stosowaną metodą ze względu na dostępność i skuteczność, ale TURBT bipolarny zyskuje przewagę dzięki większemu bezpieczeństwu i lepszej kontroli krwawienia. Metody laserowe, takie jak HoLEBT czy waporyzacja tulowa, oferują precyzję i minimalną inwazyjność, szczególnie w małych guzach lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do klasycznej resekcji. Wybór techniki zależy od wielkości guza, stanu pacjenta i dostępności technologii w danym ośrodku. Postęp w tych metodach przyczynia się do poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów z rakiem pęcherza moczowego.

Umów się na kwalifikację do cystektomii